[별지 제1호 서식]

회원번호

회원구분

가입일

※ 굵은선 안은 협회에서 기록하오니 비워두시기 바랍니다.

회원가입신청서

성명

(한글)

(한문)

사 진

(영문)

생년월일

(외국인등록번호)

연락처

전 화

(직장)

(자택)

E-mail

H.P

FAX

직장

직장명

근무부서

주소

자택

주소

주요경력

※선박을 보유하신 경우, 선박명 및 톤수를 기재 바랍니다.

보유자격증

(구조관련)

자격증 명칭

자격증 번호

발행기관

신청회원

(  ) 일반회원,  (  ) 구조회원,  (   ) 구난회원,  (  ) 개인특별회원(본회)

(  ) 명예회원,  (  ) 후원회원,  (   ) 청소년회원

(사)한국해양구조협회 정관 제7조 및 회원관리규정 제5조에 따라 회원이 되고자 신청합니다.

년    월    일

사단 법인	한국해양구조협회

신청인                    (서명 또는 인)

(사)한국해양구조협회장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

○ 한국해양구조협회에서는 수집된 개인정보를 목적에 필요한 용도 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 한국해양구조협회 회원으로 가입함에 있어 아래와 같이 개인정보 수집합니다.

[수집항목]

☞ 성명, 주소, 전화번호, E-mail, Fax 번호,

[수집목적]

☞ 한국해양구조협회 회원가입을 위한 본인 확인 자료

[보유기간]

☞ 회원자격 상실 및 탈퇴 후 1년(기간 경과 시 즉시 파기)

[동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익]

☞ 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않을 수 있습니다.

☞ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우에는 한국해양구조협회 회원 가입이 제한될 수 있습니다.

[수집기관 및 부서]

☞ 한국해양구조협회 구조구난본부

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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(서명)